Rola niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej w patogenezie ostrego obrzęku płuc ad 6

Oprócz stopnia niedomykalności mitralnej w spoczynku duży wzrost efektywnego otworu niedomykalności (> 13 mm2) podczas wysiłku niesie za sobą niekorzystne rokowanie.11 Spośród 28 pacjentów 19 (68%) miało obszar ujściowy, który zwiększył się o więcej. 13 mm2 podczas ćwiczeń. To odkrycie podkreśla raczej dynamiczny komponent niż powagę niedomykalności mitralnej w spoczynku, jako główną determinantę obrzęku płuc w tym klinicznym ustawieniu. Przewlekła ciężka niedomykalność mitralna progresywnie powoduje zwiększoną objętość lewego przedsionka i podatność na leczenie – ostry wzrost objętości zwrotnej jest obsługiwany bez dużego wzrostu ciśnienia lewego przedsionka i przekrwienia płucnego. Mechanizmy kompensacyjne, takie jak wyższa wydajność limfatyczna i zwiększona grubość bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, dodatkowo zmniejszają potencjał rozwoju płucnego płynu pozanaczyniowego. W przeciwieństwie do tego, gdy nagle zwiększa się obszar umiarkowany lub niedomykalny i objętość zwrotnicy, ostry wzrost ciśnienia w lewym przedsionku może być przenoszony z powrotem do krążenia płucnego, powodując obrzęk płuc. Oprócz krytycznej objętości zwrotnej i normalnej lub zmniejszonej podatności na lewe przedsionek, inne czynniki hemodynamiczne mogą odgrywać pewną rolę, takie jak zwiększony opór naczyniowy żylnego przepływu płucnego, zmniejszona podatność naczyń płucnych, zmniejszony pulsacyjny składnik krążenia płucnego, zmniejszona przewodność w całym bariera pęcherzykowo-włośniczkowa i zmienność sprzężenia tętniczego płucnego prawej komory ze szkodą dla sprawności mechanicznej.12
U naszych pacjentów w grupie z obrzękiem płuc, wywołany wysiłkiem wzrost skutecznej powierzchni otworu zwrotnicy i gradientu ciśnienia śródściennego był niezależnie związany z obrzękiem płuc. Kilka mechanizmów, takich jak arytmia, niedokrwienie, nadciśnienie lub ćwiczenia fizyczne, może zwiększyć wielkość niedomykalności mitralnej. Pacjenci przyjmujący arytmie lub objawy ostrego niedokrwienia byli wykluczeni z badania. Żaden z naszych pacjentów nie miał bólu w klatce piersiowej, zmian odcinka ST ani echokardiograficznych oznak niedokrwienia podczas testu wysiłkowego, co sugeruje, że wzrost niedomykalności mitralnej nie był związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego.
Wysokie skurczowe ciśnienie krwi przy przyjęciu mogło przyczynić się do zaostrzenia niedomykalności mitralnej poprzez zwiększenie obciążenia następczego. Dystrybucja czasu przyjęcia do szpitala wskazuje, że u większości pacjentów obrzęk płuc rozwijał się w nocy, ze względu na zwiększone obciążenie wstępne w pozycji leżącej. Ostry wzrost obciążenia następczego spowodowany bezdechem sennym, snami lub przebudzeniem mógł być czynnikiem przyspieszającym.
Nie wykonaliśmy echokardiografii dopplerowskiej w oddziale ratunkowym przy przyjęciu. Wiarygodne oznaczanie ilościowe niedomykalności mitralnej wymaga doświadczonego echokardiografa i nie zawsze jest dostępne natychmiast. Ponadto, gdy pacjenci z ostrym obrzękiem płuc przybywają do szpitala, zwykle otrzymują już diuretyki pętlowe i azotany podczas transportu.13 Nitrogliceryna znacznie zmniejsza objętość zwrotnicy i obszar niedomykalności mitralnej.14 Zatem nawet pomiary uzyskane wkrótce po przyjęciu niekoniecznie odpowiadają do stopnia niedomykalności mitralnej i tętniczego ciśnienia płucnego występującego na początku zespołu
[podobne: układy buforowe krwi, końcowa część jelita grubego, papkowaty stolec ]
[hasła pokrewne: olx zakopane, kalorie banan, inteligencja emocjonalna pdf ]